SPDM - Reprodução Humana

Infertilidade do homem: azoospermia

Testículos, tubos deferentes, próstata. Como funciona isso tudo?

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O líquido seminal (que sai pelo pênis durante a relação sexual) não contém apenas espermatozoides. A maior parte do volume provém de líquidos da próstata e das vesículas seminais. Importante: mesmo que o ejaculado contenha muito volume, não há garantia de que possua espermatozoides.

A análise do líquido ejaculado pelo microscópio (espermograma) mostra se existem ou não espermatozoides, além de verificar quantidade e qualidade. O volume considerado normal, na ejaculação, é maior que 1,5 ml.

imagem 2A figura mostra um espermatozoide normal. Na cabeça estão os 23 cromossomos, que, com os 23 do óvulo, formarão o embrião após a fertilização. O acrossomo contém substâncias que ajudarão o espermatozoide a penetrar no óvulo. A peça intermediária e a cauda são responsáveis pelo movimento.

Considera-se normal que haja mais de 15 milhões de espermatozoides por mililitro no ejaculado, o que corresponderia a mais de 30 milhões de espermatozoides no total da ejaculação. No entanto, nem todos esses espermatozoides têm qualidade para fertilizar o óvulo.

Alguns deles podem apresentar alterações na movimentação e não conseguem chegar ao útero e às trompas: o normal é que pelo menos 32% deles apresentem mobilidade que permita o deslocamento até o óvulo.

A forma dos espermatozoides também pode estar alterada, refletindo defeitos em seu funcionamento: considera-se que são necessários mais de 4% deles — cerca de 5 milhões — de forma normal para que haja chance de gravidez natural.

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Os que atingem o óvulo participam da “limpeza” de sua superfície, abrindo caminho para a penetração de apenas um deles, formando-se assim o embrião.

IMPORTANTE: existem outros fenômenos implicados na reprodução do casal que o espermograma não consegue avaliar. Um exemplo é a fusão do espermatozoide com o óvulo, que pode não ocorrer mesmo em pessoas com espermograma normal. Resumindo: o espermograma normal não garante a fertilidade

E quando não existem espermatozoides no líquido ejaculado?

A figura abaixo dá uma ideia anatômica dos genitais masculinos.

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Os espermatozoides, produzidos nos testículos, são armazenados em bolsas chamadas epidídimos e daí, por meio dos dutos deferentes, chegam até a uretra. No caminho, recebem os líquidos das vesículas seminais e da próstata.

Azoospermia é o nome técnico usado quando não existem espermatozoides no líquido ejaculado, o que é demonstrado pelo espermograma.

As azoospermias obstrutivas são causadas por obstáculos que impedem a chegada dos espermatozoides à uretra, de modo que o espermograma mostrará apenas os líquidos das vesículas seminais e da próstata, com um volume praticamente normal.

Apesar de não existirem espermatozoides no sêmen, o homem com azoospermia obstrutiva produz espermatozoides.

Três são ospontos mais comuns de obstrução (mostrados, por números, na figura):

1. Obstrução nos testículos ou epidídimos, em geral decorrente de infecções que cicatrizam, fechando alguns dos delicados canais que formam aquelas duas estruturas.

Para a reprodução, os espermatozoides são extraídos, por meio de cirurgia, dos testículos ou dos epidídimos. Ao mesmo tempo, a mulher realiza fertilização in vitro e seus óvulos são extraídos dos ovários. Posteriormente, os espermatozoides são injetados nos óvulos (procedimento chamado de ICSI).

2. Obstrução dos dutos deferentes, das quais a mais comum é a obstrução produzida pela vasectomia. Nesse caso, pode ser feita a reversão da mesma.

Os resultados dependem do tempo que passou desde a cirurgia, de como foi feita a vasectomia e da técnica empregada para reverter. Os melhores resultados são obtidos com microcirurgia (praticamente 100% de recanalização).

Se não for possível a reversão ou se houver agenesia de deferentes (falta de formação dos dutos deferentes, que é um defeito genético), a gravidez pode ser obtida por meio da fertilização in vitro com injeção de espermatozoides nos óvulos. Nesse caso, os espermatozoides são retirados dos epidídimos e podem, conforme a quantidade, ser congelados para novas tentativas, o que minimiza o custo e evita nova cirurgia no homem.

3. Existe um distúrbio pelo qual, embora todos os canais sejam permeáveis, o homem ejacula para dentro da bexiga ao invés de ejacular pela uretra — chama-se ejaculação retrógrada. Falamos, aqui, em “obstrução funcional”.

Para a obtenção de gravidez, os espermatozoides são colhidos na urina do paciente imediatamente após a masturbação. Para que a acidez da urina não prejudique os espermatozoides, é administrado bicarbonato de sódio oral ao paciente antes da colheita. Com isso, ocorre a neutralização da acidez urinária e a obtenção de um número maior de espermatozoides viáveis, que serão utilizados para fertilização in vitro.

Além das azoospermias que ocorrem por obstáculos, há casos, em geral mais graves, em que o homem não fabrica espermatozoides: são as chamadas azoospermias não obstrutivas.

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Os testículos são formados por vários túbulos enovelados, os túbulos seminíferos. Dentro deles, são produzidos os espermatozoides.

Entre os túbulos, existem células que produzem o hormônio masculino (testosterona), que determina as características sexuais masculinas (maior massa muscular, voz grave, desenvolvimento peniano etc.).

Tanto a produção de espermatozóides quanto a de testosterona são reguladas pelos hormônios da hipófise, situada no cérebro. O hormônio folículo estimulante (FSH) ativa a espermatogênese e o luteinizante (LH), a produção de testosterona.

As principais causas de azoospermia não obstrutiva são:

- Alterações no FSH, LH ou testosterona

Algumas vezes, a quantidade de FSH não é suficiente para estimular os testículos — isso se demonstra pelo exame de sangue. Nesse caso, a solução é a administração de FSH, que pode resolver o problema.

Quando a testosterona e o LH não são suficientes, o paciente tem perda da libido (vontade sexual) e problemas na ereção do pênis, além de azoospermia. Em geral, o tratamento se faz com a administração de testosterona.

- Alterações genéticas

Podem prejudicar as células que produzem os espermatozoides, levando à azoospermia. Nesses casos, às vezes existem dentro dos testículos algumas regiões que produzem espermatozoides e outras que não produzem. Mas a quantidade produzida é tão pequena que o espermograma continua registrando azoospermia. Apenas exames especializados detectam esse problema.

Quando o problema é esse, a cirurgia dos testículos sob microscopia pode retirar espermatozoides que, injetados nos oócitos (óvulos), produzirão embriões viáveis. Em casos mais extremos, quando não são encontrados espermatozoides na cirurgia, a gravidez pode ser conseguida por meio sêmen de doador.

- Exposição a substâncias tóxicas

Podem também produzir azoospermia, como ocorre durante tratamento com radio e quimioterapia. O tratamento depende do grau de comprometimento testicular, mas, em geral, é utilizado sêmen de doador.

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Dr Jorge Haddad-Filho, médico do Serviço de Reprodução Humana do Hospital São Paulo

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